Conceitos Gerais
A reconstrução de uma queimadura é fundamentalmente relacionada com a liberação das contraturas e a correção das alterações de contorno. Todas as queimaduras de segundo e terceiro grau resultam em feridas abertas que se cicatrizam por contração e epitelização. A contração pode ser diminuída com excisão precoce e enxertia, mas sempre estará presente em algum grau, evoluindo para tensão, a qual é uma das principais causas da cicatriz hipertrófica e de cicatrizes desfavoráveis de maneira geral.
Todavia, a reconstrução não deve focalizar a excisão das marcas de queimaduras; uma cicatriz, no máximo, pode ser trocada por outra de uma variedade diferente. Enquanto que, na maioria das vezes, uma ferida por queimadura tende a se tornar mais discreta com maior maturação, a cicatriz cirúrgica, na ausência de uma camuflagem, pode ser mais perceptível do que a cicatriz da queimadura, e a maior tensão provocada pela excisão pode criar deformidade de contorno.
Cicatrizes sob tensão respondem com eritema, hipertrofia, prurido, dor e hipersensibilidade; as sem tensão têm boa evolução e respondem com achatamento, amolecimento e se tornam mais pálidas e assintomáticas. O alívio da tensão e a restauração do contorno normal tanto por liberação e enxertia quanto por zetaplastias são, talvez, o fundamento mais básico de toda a reconstrução de queimados.
Liberação e Enxertia
Geralmente as contraturas de queimaduras são limitadas a cicatrizes ou enxertos superficiais e a uma fina camada de tecido conjuntivo fibroso logo abaixo da superfície cutânea. As estruturas mais abaixo são apenas comprimidas e deslocadas. Deve-se limitar as incisões ou excisões liberadoras, sempre que possível, apenas aos tecidos fibrosos superficiais, a fim de se restaurar o contorno normal da região. As liberações devem sempre tentar hipercorrigir a deformidade da contratura e os enxertos devem ser suturados juntamente com um curativo compressivo.
Avaliação e Tratamento
A reconstrução de queimaduras é principalmente relacionada com a liberação de contraturas e a correção das alterações de contorno. Quando as contraturas têm, predominantemente, componentes lineares e há um relativo excesso de tecido elástico vascularizado lateral à contratura, a zetaplastia é simples, confiável, e tem a menor morbidade. Também podem ser utilizadas nos componentes lineares mais estreitos de áreas difusas de cicatrizes hipertróficas para separar ilhas de cicatriz e restaurar elasticidade. Após o benefício da revisão inicial, podem-se realizar operações repetidas 1 ou 2 anos depois. Caracteristicamente, essa operação secundária é direcionada para cicatrizes que anteriormente não apareciam ou não eram sintomáticas, porém se tornaram assim após o achatamento, amolecimento e menor percepção das cicatrizes tratadas anteriormente.
Quando as cicatrizes ou enxertos contraídos são difusos e a zetaplastia ou o rearranjo local de retalho não é possível, então, geralmente, a melhor opção para corrigir as contraturas é a liberação e o enxerto de pele de espessura parcial.
Os retalhos são excelentes para contraturas cervicais quando disponíveis. Do contrário, a liberação e a enxertia de pele de espessura parcial geralmente são a melhor opção para o pescoço, embora isso requeira tratamento pós-operatório meticuloso e, muitas vezes, mais de uma liberação e enxertia.
A expansão tissular é o tratamento ideal para a alopecia pós-queimadura. Ela permite que o fechamento da cicatriz seja feito sem tensão ao incorporar retalhos locais interdigitados e zetaplastias que mascaram a cicatriz e evitam seu alargamento. Sempre que possível, é desejável se utilizarem expansores únicos grandes; quanto maior o expansor, menor a separação dos folículos pilosos. Quando a expansão é realizada com um único expansor de grande porte colocado através de uma única incisão pequena, a manipulação do couro cabeludo por ocasião da incisão da alopecia fica facilitada, pois as cicatrizes incisionais têm menos propensão a complicar a confecção dos melhores retalhos possíveis para o fechamento.
A reconstrução de queimadura facial é bastante complicada e vários pontos devem ser avaliados em seu tratamento. Nunca é demais enfatizar a importância do tempo e da maturação máxima da cicatriz, juntamente com o uso de técnicas auxiliares como compressão, gel de silicone, corticóides, intervenção cirúrgica criteriosa e a utilização de laser para eritema.
Em deformidades do tipo I (faces normais com cicatrizes focais ou difusas, com ou sem contraturas), o cirurgião não deve comprometer os traços normais e seus contornos para excisar as cicatrizes; deformidades iatrogênicas podem, facilmente, tornar-se grotescas. A revisão da cicatriz por zetaplastia e retalhos locais geralmente é melhor opção nesses casos.
Em pacientes do tipo II (deformidades panfaciais, apresentando estigmas da queimadura facial), os objetivos cirúrgicos devem ser a restauração das proporções faciais normais e a volta à posição e as formas normais dos traços faciais. Os cosméticos também são bastante eficazes para cobrir e disfarçar as alterações de cor e textura, nesses casos.
Fonte: Grabb and Smith’s plastic surgery.—6th ed. / editor-in-chief, Charles H. Thorne . . . [et al.].
